Vidas: registro de evolução na atenção domiciliar

O que é a evolução e por que ela é tão importante para a empresa?

É o registro, feito pelo profissional, do estado do paciente e de tudo o que foi realizado no atendimento: cuidados, procedimentos, intercorrências, condutas e orientações à família.
Além de garantir a continuidade do cuidado, a evolução é o documento que comprova para a operadora que o atendimento aconteceu, que a prescrição foi executada e que o material cobrado foi utilizado. Evolução ausente, incompleta, ilegível ou sem assinatura é uma das principais origens de glosa na atenção domiciliar.

O que a RDC 917/2024 da ANVISA exige do prontuário domiciliar?

O artigo 14 determina que o serviço mantenha um prontuário domiciliar com o registro de todas as atividades realizadas, desde a indicação até a alta ou o óbito.
O prontuário deve conter a identificação do paciente, a prescrição e a evolução multiprofissional, os resultados de exames, o fluxo de atendimento de urgência e emergência, os telefones de contato do serviço e as orientações para chamados. Deve ser preenchido com letra legível, assinado por todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência, arquivado após a alta ou o óbito, e o serviço deve fornecer cópia integral quando solicitada pelo paciente ou pelo responsável legal.
O artigo 12 exige ainda que cada revisão do PAD tenha data e assinatura do profissional que acompanha o paciente e do responsável técnico do serviço.

A enfermagem pode registrar a evolução somente no sistema, sem papel?

A Resolução COFEN 754/2024, que revogou a Resolução 429/2012, admite o registro em suporte eletrônico. O prontuário totalmente digital, sem impressão, exige assinatura digital qualificada com certificado ICP-Brasil. A resolução também admite a assinatura eletrônica por login e senha individual e intransferível. Quando os requisitos de assinatura eletrônica não são atendidos, o prontuário deve ser impresso e assinado com a identificação do profissional.
Quando a instituição adota o prontuário eletrônico, não cabe ao profissional adquirir o certificado digital. A modalidade adotada é uma decisão da empresa, de acordo com a sua política de prontuário.

Por quanto tempo o prontuário precisa ser guardado?

A Lei 13.787/2018 fixa a guarda mínima de 20 anos a partir do último registro, para o prontuário em papel ou digitalizado.
A digitalização de documentos em papel deve usar certificado digital ICP-Brasil e assegurar integridade, autenticidade e confidencialidade. Os originais só podem ser eliminados após a digitalização e a análise de uma comissão permanente de revisão de prontuários.

O que uma evolução de enfermagem completa precisa conter?

Identificação do paciente e do atendimento; data e horário de início e término; situação do paciente ao receber o plantão; sinais vitais com valores numéricos e horário; cuidados e procedimentos com horário, técnica e resposta do paciente; checagem da prescrição, inclusive dos itens não realizados, com motivo; intercorrências com conduta, comunicação ao médico e à coordenação e reavaliação; orientações dadas à família; passagem de plantão; e assinatura do profissional com o número do conselho.
Quando o convênio exigir, inclua a rubrica do responsável pelo paciente e as imagens dos procedimentos, como curativos.

Quais expressões devem ser evitadas na evolução?

Evite expressões genéricas como "sem alterações", "nada digno de nota", "paciente bem", "mantidos os cuidados de rotina" e "medicações administradas conforme prescrição". Elas não descrevem a assistência e não comprovam o que foi cobrado.
Evite também adjetivos no lugar de medidas, como "normotérmica" sem o valor da temperatura, e abreviaturas que não estejam padronizadas em protocolo da empresa.

Por que registrar também o que não foi realizado?

Porque o item prescrito sem registro fica sem prova, e a ausência de justificativa é motivo de glosa. Quando um cuidado não é realizado, registre o motivo, a conduta e a quem a situação foi comunicada. A justificativa registrada é a defesa da empresa.

+Vidas Care: evolução, imagens e rubrica no aplicativo

Como o profissional lança a evolução no aplicativo?

No prontuário do paciente, acesse Evoluções e toque em Adicionar Evolução. Escolha o tipo, informe data e horário, escreva o relatório, anexe as fotos pelo ícone com a câmera, anexe o documento, se houver, e toque em Salvar.

Quantas imagens e anexos cada evolução aceita?

Cada evolução aceita até quatro imagens e um anexo adicional, que pode ser um PDF, uma foto ou um áudio.
As fotos podem ser tiradas em tempo real ou selecionadas da galeria do celular ou tablet. Para servir como prova do procedimento, o ideal é registrar a imagem no momento do cuidado.

O profissional pode registrar a evolução sem internet no domicílio?

Sim. Sem conexão, a evolução é salva no aparelho e enviada quando a internet retorna. Se o envio não se concluir, o profissional abre a evolução e toca em Reenviar.

Como colher a rubrica do responsável pelo paciente?

Na evolução, toque em Editar e, na área Assinatura do Responsável, toque no botão amarelo Assinar. O responsável assina no quadro "Assine no espaço abaixo" e o profissional toca em Confirmar. Os botões Limpar e Cancelar permitem refazer ou desistir antes de confirmar.
Somente o profissional que criou a evolução pode pedir a rubrica. Depois de assinada pelo responsável, a evolução não pode mais ser alterada.

A anotação de enfermagem também tem rubrica do responsável?

Não. A rubrica do responsável pelo paciente está disponível na evolução. A anotação de enfermagem não possui essa área.

Como o profissional registra a checagem da prescrição?

No prontuário, acesse Prescrições, toque no item e escolha Realizar ou Não realizar. Em Realizar, a janela "Prescrição Realizada" permite incluir anotações. Em Não realizar, o motivo é obrigatório e o botão Salvar só é liberado depois de escolhido.
Os itens "Se necessário" permitem registrar cada aplicação pelo botão Registrar realização, quantas vezes forem feitas no dia.

Vidas: Gestão de Evoluções, assinaturas e conferência

A gestão pode registrar uma evolução pelo sistema web?

Sim. Em Gestão de Evoluções, clique em Novo, selecione o profissional (a profissão é preenchida automaticamente), escolha o tipo, informe data e horário, o status e o relatório, anexe até quatro imagens e um documento e clique em Salvar.
A data e o horário podem ser ajustados para registrar uma evolução retroativa.

Como a assinatura do profissional aparece na evolução?

A assinatura do profissional é lida automaticamente do cadastro do profissional que registrou a evolução.

Como enviar a evolução para assinatura eletrônica?

Para empresas com o +Vidas Sign, o botão Assinar aparece na Gestão de Evoluções. Ele envia o documento por e-mail ao profissional, que realiza a assinatura eletrônica. A gestão dispara o pedido e quem assina é o profissional.
Ao final, o documento recebe o relatório de assinaturas, com os dados do documento e da signatária e a referência à validade jurídica prevista na Medida Provisória 2.200-2/2001.

Onde acompanho as assinaturas pendentes?

No Painel de Assinatura Digital, que mostra os documentos enviados, assinados, não assinados e expirados, com filtros por profissional e por paciente. Quando contratada, a cobrança dos signatários pendentes é feita por e-mail e por WhatsApp.

Onde fica guardado o documento assinado?

É armazenado automaticamente no cadastro ao qual se refere, no Painel Geral e no GED, onde pode ser localizado por paciente, profissional, tipo de documento, módulo e data.

Como conferir, no dia seguinte, se os atendimentos foram registrados?

Use as telas de monitoramento: a Conferência de Ponto, que confronta o check-in e o check-out do aplicativo com a escala; a Gestão de Evoluções e a Gestão de Anotações, com os registros lançados; e a Checagem de Prescrição médica, de enfermagem e de dieta, com o que foi realizado e o que não foi, com motivo.
Conferir no dia seguinte permite corrigir a falha com o profissional ainda na escala, antes do fechamento da conta.

O que significam as cores da Conferência de Ponto?

Azul indica atendimento correto; laranja, correto com pendência; vermelho, não iniciado por atraso; preto, recusado; e cinza, previsto. A geolocalização do check-in e do check-out é avaliada em relação à latitude e à longitude do cadastro do paciente.

Onde se configuram os formulários da evolução e das especialidades?

Em Sistema, Formulários Personalizados. O construtor permite definir o tipo e a finalidade do formulário, entre elas Formulário padrão, Passagem de plantão e Evolução, manter o formulário em rascunho até publicá-lo e controlar as versões.
Os formulários preenchidos pelo aplicativo ficam disponíveis no prontuário do paciente, em Formulários Personalizados.

Faturamento: glosas ligadas ao registro assistencial

Quais motivos de glosa do Padrão TISS decorrem de falhas no registro?

Na Tabela 38 do Padrão TISS, versão 4.02.00, os principais são:
1211 Assinatura / carimbo do credenciado inexistente
1311 Prestador executante não informado
1314 Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado
1319 Guia sem assinatura do assistido
1320 Identificação do assistido incompleta
1322 Comprovante presencial ou GTO não enviado
1709 Falta prescrição médica
1710 Falta visto da enfermagem
1811 Procedimento sem registro de execução
1812 Cobrança de procedimento não correlacionado ao relatório específico
1813 Cobrança de procedimento sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente
2012 Cobrança de material incompatível com o relatório técnico
2112 Cobrança de medicamento incompatível com o relatório técnico
2512 Cobrança de sessões de fisioterapia em desacordo com as evoluções do prontuário
2603 Cobrança de honorário sem registro da efetiva participação do profissional

Os códigos da faixa 3000 da Tabela 38 valem para o home care?

Não. A faixa iniciada em 3000 é dedicada à odontologia, ainda que algumas descrições pareçam genéricas, como "documentação incompleta, incorreta ou ausente" ou "evento glosado por auditoria". Na conta de atenção domiciliar, use os motivos das faixas gerais.

Quais são as glosas mais frequentes no home care?

Em estudo publicado na Revista Eletrônica Acervo Saúde em 2020, Silva e Schutz analisaram 605 faturas de um serviço de internação domiciliar. As justificativas mais frequentes foram cobrança em excesso, com 38,8%, cobrança indevida, com 21,6%, e diferença de valor, com 16,2%, seguidas de item não evoluído, com 9,2%, e item não checado, com 7,1%. Por componente de custo, os mais glosados foram material, medicamento e apoio respiratório.

Cada convênio exige um modelo diferente de relatório. O +Vidas atende?

Sim. Cada convênio define as próprias regras de apresentação da conta. A empresa gera os relatórios assistenciais de acordo com essas regras, vinculados a formulários ou não, com checagem de insumos ou não, e o +Vidas apresenta o relatório no modelo de que a empresa necessita. A customização da apresentação é definida na implantação.

Se o convênio aprovou a conta, o prontuário está regular?

Não necessariamente. A apresentação da conta segue as regras de cada operadora, mas o registro assistencial também é fiscalizado pela vigilância sanitária, com base na RDC 917/2024, e pelos conselhos profissionais, como o COFEN. O prontuário precisa estar completo, legível, assinado e guardado, independentemente do que a operadora exigiu na conta.

O recurso de glosa resolve a falta de registro?

Não. O recurso reapresenta a prova que já existe. Se a evolução não descreve o procedimento, não há documento novo para apresentar. Por isso a conferência deve acontecer no dia seguinte ao atendimento, e não depois da resposta da operadora.

O que conferir antes de fechar a conta do paciente?

Atendimentos do período com check-in e check-out conferidos; uma evolução por atendimento, sem registro em branco; evoluções das demais profissões, como a fisioterapia; checagem da prescrição médica, de enfermagem e de dieta concluída, com motivo nas não realizadas; imagens anexadas aos procedimentos que exigem comprovação visual; rubricas e assinaturas concluídas, sem pendência no Painel de Assinatura Digital; materiais e medicamentos com registro de utilização; e documentos exigidos pela operadora arquivados no GED.

Onde registro a glosa recebida da operadora?

Consulte o artigo TISS - Dúvidas Frequentes, na pergunta "Como registrar a glosa no sistema?".