O registro técnico da equipe de enfermagem, exigido pelo COFEN e pelos COREN.

Conceito

As Anotações de Enfermagem são os registros da equipe de enfermagem sobre o paciente: intercorrências, procedimentos e observações ao longo do cuidado. Constituem o documento técnico-legal da enfermagem e atendem à exigência do COFEN e dos COREN. Diferentemente da evolução, que é multiprofissional e descritiva, a anotação tem foco técnico e é específica da área; o campo Tipo traz as tipologias próprias da enfermagem.

Onde fica: Ficha do paciente, recurso Anotações Enfermagem (botões Novo, Relatórios e Atualizar). Conferência de todos os pacientes: menu +Vidas Care, Relatórios Assistenciais, Gestão de Anotações de Enfermagem.

As anotações do paciente

O recurso lista as anotações do paciente, com filtros e as colunas Número, Data, Tipo, Profissional, Situação, Assinatura Digital, Formulário, Fotos e Ações (editar e imprimir).

Como registrar uma anotação

1. Clique em Novo.
2. Confira a Data e a Hora.
3. Selecione o Tipo (a tipologia de enfermagem).
4. Selecione o Profissional; a Profissão é preenchida automaticamente.
5. Em Formulário estruturado, selecione um modelo, se a empresa utilizar um.
6. Preencha a Observação, que é o texto da anotação.
7. Se necessário, anexe até 4 fotos e os documentos.
8. Clique em Salvar anotação.

Tipologias e situações

O campo Tipo traz tipologias de enfermagem, como Administração de medicamentos, Admissão do paciente, Alta médica e hospitalar, Classificação de risco, Cuidados com a pele, Curativos, Drenos, Hemodiálise, Início de plantão e Transferência do paciente. A lista é cadastrada em +Vidas Care, Configurações, Tipos de Anotacoes de Enfermagem, e pode ser ampliada pela empresa.

Gestão de Anotações de Enfermagem

A tela reúne as anotações de todos os pacientes para conferência, com os mesmos botões da Gestão de Evoluções: Aprovar, Devolver, Assinar, Relatórios e Atualizar. As operações em lote trabalham sobre o filtro aplicado e abrem uma conferência para marcar ou desmarcar os registros antes de confirmar. A lista mostra Número, Data, Paciente, Contratante, Profissional, Tipo, Observação, Situação, Assinatura Digital, Formulário e Ações. Ao abrir uma anotação, a janela oferece Voltar, Salvar anotação, Aprovar, Devolver, Excluir e Imprimir.

Registro pelo +Vidas Care

Pelo +Vidas Care, o profissional registra a anotação no celular durante o plantão: seleciona o atendimento, escolhe a tipologia, preenche a observação e salva. A anotação aparece no prontuário em tempo real.

Como se comunica com os outros processos

• +Vidas Care: registro durante o plantão, com sincronização imediata.
• Evoluções: complementam-se; a evolução é multiprofissional e descritiva, e a anotação é técnica e específica da enfermagem.
• Relatórios: a ficha oferece Anotação de Enfermagem Histórico e os formulários de Controle de Sinais Vitais e Anotação de Enfermagem (para preenchimento).
• Configurações: os motivos de devolução ficam em +Vidas Care, Configurações, Motivos de Devolução de Anotação de Enfermagem.